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第3回 「ドゥーラの効果(1)~身体面・医療介入に与える効果の種類~」

岸 利江子 (イリノイ大学シカゴ校看護学部博士課程)
スーザン・アルトフェルド (Ph.D. 研究評価コンサルタント)

2005年11月25日掲載

要旨:

グアテマラで始まったドゥーラ研究の多くは当初、医師のグループによっておこなわれた。出産が医療の一部として定着したことを反映し、ドゥーラの分娩効果に与える効果を測る際には医学的な側面が強調されてきた故だが、連載第3回では、ドゥーラサポートが分娩結果に及ぼす効果について述べることとする。身体面への効果に言及し、特に分娩時間の短縮、オキシトシン(子宮収縮剤)の使用率、帝王切開率について詳しく紹介する。

ドゥーラのサポートが分娩結果に及ぼす効果について多くの研究で調べられてきた。まず今回と次回はどんな種類の効果があるのかを紹介する。今回は身体面への効果、次回は心理面、母乳育児、社会面、その他の因子に与える効果について説明する。

先に述べたように、ドゥーラの研究はグアテマラに始まり、初期の多くの研究は医師のグループによっておこなわれた。出産が医療の一部として定着したことを反映し、ドゥーラの分娩結果に与える効果を測る際には医学的な側面が強調されてきた。

ドゥーラサポートによる身体面、特に医療介入頻度への効果は、以下の項目で調査されてきた。本論では分娩時間の短縮、オキシトシン使用率、帝王切開率について詳しく紹介する。

全体的な傾向としては、初期の研究で有意(注)にポジティブな効果が見られるものが多い。また、どの項目についても、ドゥーラサポートのあったグループで有意にネガティブな結果が出たものは、Hodnett & Osborn(1989)のオキシトシン使用率の結果を除いてはないといってよいだろう。

(注)有意な結果:偶然(エラー)ではなく、なるべくしてなった結果(必然的、有意)であると考えられること。pとはprobabilityのpであり、「らしさ」のレベルを表す。通常、統計処理の段階でp=0.05が境界として設定される。

(注)身体面への効果、医療処置の頻度の測定について

医療介入がされたかどうかは、多くは医学的定義が明確でわかりやすく(例:帝王切開をしたかどうか、薬剤を使ったかどうかなどは一目瞭然)、さらにカルテ記載をチェックすることによって簡便にデータが収集できる利点がある。匿名で扱うなどプライバシーに十分考慮すれば、対象者への負担もほとんどない。

身体面に関する調査は、できるだけ多くの分娩を調べ、統計的分析を経て数値で結果を出す量的研究が圧倒的である。客観的で、結論を一般化する点で説得力があるようにみえる。問題点としては、すべての対象者についてデータを集められる調査項目では大きなサンプル数を保てるのに比べ、一部の産婦や新生児しか該当しない調査項目については、サンプル数が少なくなってしまうので、統計処理の方法によっては十分なパワーを保つことが難しくなることがある(一般に、サンプル数が少ないと有意な結果が得られにくい)。ドゥーラのサポートの効果がないという結論になったものの中には、それが原因かもしれないと分析している研究も多い。


A. 分娩時間の短縮:各研究の結果

分娩時間が短くてすむということは、いわゆる安産であるといえる。産婦にとって陣痛の痛みを感じる時間が短くてすむだけでなく、胎児にとっても負担が少ない。各研究の結果(資料PDFの表A.分娩時間を参照)を見てみると、ほとんどの研究で、平均分娩時間がドゥーラありのグループではドゥーラなしのグループよりも短いことが分かる。有意な結果が得られなかった研究ではサンプルサイズが比較的小さかった場合(Hodnett & Osborn, 1989; Trueba et al., 2000)や、夫や家族の付き添いによってドゥーラなしのグループでもドゥーラの役割がされていたと思われる研究が目立つ(Gagnon et al., 1997; Hodnett & Osborn, 1989)。


B. オキシトシン(子宮収縮剤)使用率の減少:各研究の結果


オキシトシンとは子宮収縮剤であり、本来は分娩中に母親の体内で自然に分泌し陣痛を強めるホルモンを、人工的につくったものである。本来、オキシトシンは分娩だけでなく授乳やオーガズムの際にも子宮を収縮させるホルモンであり、ラブホルモンともいわれる(Moberg, 2003)。ハッピーホルモンとよばれるエンドロフィンとも関係が深い(Genazzani et al., 1985)。プロスタグランディンと同様、リラックスすることで分泌が活性化する。よって、分娩に必要十分量のオキシトシンが自然に分泌しないということは、出産中に何らかの理由で母親の心身がリラックスしていないとみることもできるだろう。また、信用ホルモンともよばれるように、周囲との人間関係にも影響するという説は興味深い(Kosfeld et al., 2005)。また、残念なことに、医療スタッフの都合で分娩を人工的に開始したり早く済ませるための方法として使われることもないわけではないため、オキシトシンの使用率を調べることによって出産が医療によってコントロールされている状況の一端も垣間見られるかもしれない。

ここでは、先に挙げた「分娩時間の短縮」との関係を考慮する必要がある。オキシトシンは陣痛を強め、お産の進行を速めるので、分娩時間を短縮する。つまり、先述の「分娩時間の短縮」という効果と「オキシトシン使用の減少」という効果が拮抗していることを考慮すると、「産婦の体内で十分な量のオキシトシンが自然に分泌して(人工オキシトシンを追加する必要がなく)分娩が短時間ですむ」のが理想である。まさにそのような効果が、既存の4つの研究についてメタアナリシスを行ったZhang(1996)らによって得られている。ドゥーラに付き添われたグループではオキシトシン(分娩時間を短縮する薬効がある)をより使わなかったにもかかわらず、分娩時間がコントロールグループよりも短かったことについて指摘し、ドゥーラケアが安産につながる効果について結論付けている(Zhang et al., 1996)。

各研究の結果(資料PDFの表B.オキシトシン使用率を参照)を見てみると、全体に、有意・有意でないにかかわらずドゥーラありのグループではオキシトシンの使用率が低くなる結果が出ている。一方、Hodnett & Osborn (1989)によって行われた研究は例外的で、ドゥーラありのグループで却ってオキシトシン使用率が有意に高いが、この理由は不明であるという。


C. 帝王切開率の低下、経膣分娩率の増加:各研究の結果

ここで紹介した項目の中で、帝王切開率が、ドゥーラサポートの医療面に与えるインパクトとして最も意義深いと考えられる。陣痛が始まる前から帝王切開を選択したケースは除いてあり、緊急帝王切開が必要になる状況の発生有無は、母児の健康状態、産後の経過、母親の出産に対する満足感、分娩直後の母児のふれあい、次回以降の出産方法、さらに医療費にも大きく影響するためである。(言うまでもないが、帝王切開が経膣分娩に劣るということでは決してない。母児が結果的に健康に出産を乗り越えられることが最も重要であり、時として帝王切開は断固必要である。自然出産を望みつつ帝王切開になってしまった女性が、より深い出産経験や洞察を得ることはよくあることである。)

各研究の結果(資料PDFの表C.帝王切開率、自然経膣分娩率を参照)を見ると、ドゥーラサポートのあった出産は帝王切開率が低かったという結果が出ている。全体的に初期の研究で著しい結果が多いが、最近の研究であるTruebaらのラマーズ法と組み合わせた研究(2000)でもドゥーラなしでは24%に対し、ドゥーラありのグループでは2%という顕著な結果もある。一方、カナダで行われた研究(Gagnon et al., 1997; Hodnett & Osborn, 1989; Hodnett et al., 2002)や、アメリカで行われた研究(Bianke & Adams, 2004; Gordon et al., 1999; Langer et al., 1998)で有意な差がなかったものもある。これらでは、サンプル数が足りないものの他、ドゥーラなしのグループでも夫や家族に付き添われていたり、もともとその病院では帝王切開率が高いのでドゥーラサポートによってそれをくつがえすことが難しいものであると分析されている。


D. 器械分娩(主に鉗子分娩)率の低下

器械分娩とは、経膣分娩であるが、子宮口は開いても、陣痛が弱かったりして最後の段階で胎児がうまく下降してこない時に、胎児の頭を金属で挟んで引き出したり、吸引カップをつけて陰圧で引っ張ったりして娩出させる方法である。アメリカでは鉗子と吸引分娩を合わせると11%といわれる(Maternity Center Association, 2002)。初期の研究を除き(Kennell et al., 1991; Zhang et al., 1996)、有意な差が見られない研究が多い(Gagnon et al., 1997; Gordon et al., 1999; Hodnett & Osborn, 1989; Hodnett et al., 2002; Hofmeyr et al., 1991; Klaus et al., 1986; Langer et al., 1998; Sosa et al., 1980; Walton et al., 1998)。


E. 無痛分娩の減少

アメリカにおける無痛分娩の普及率は日本よりはるかに高い。ここでいう無痛分娩とは、全身麻酔、局所麻酔の両方をさす。分娩中も意識ははっきりしており、子宮収縮も分かり、痛みだけを取り除く硬膜外麻酔が一般的である。経膣分娩における硬膜外麻酔の使用率は全米で63%というデータがあるが(Maternity Center Association, 2002)、施設によって大きく異なり、95%以上の施設もある。通常、無痛分娩は産婦の希望によって決定され、それによって産婦は痛みを感じずにすみ出産の満足度が高まることも多いので、分娩に痛み止めを使うということは必ずしもマイナスにはとらえられない。有意な結果が得られた研究もあるが(Cogan & Spinnato, 1988; Gordon et al., 1999; Hodnett & Osborn, 1989; Kennell et al., 1991; Zhang et al., 1996)、有意でなかった研究結果も多い(Bianchi & Adams, 2004; Gagnon et al., 1997; Hodnett et al., 2002; Hofmeyr et al., 1991; Klaus et al., 1986; Langer et al., 1998; McGrath & Kennell, 1998; Trueba et al., 2000; Walton et al., 1998)。


F. 新生児の健康状態(アプガースコア、NICU入院率、他)

母親への影響だけでなく、新生児への影響も調べられてきた。アプガースコアとは、新生児の仮死状態の有無をチェックする方法である。新生児が生まれて1分後と5分後に、10点満点で採点し、8点以上であれば元気であると診断される。出生直後の新生児の健康状態を総合的に診断する方法として現場で広く使われている。有意な結果が得られた研究もあるが(Cogan & Spinnato, 1988 (5分後); Hodnett et al., 2002 (1分後)、有意でなかった研究結果も多い(Cogan & Spinnato, 1988(1分後); Gagnon et al., 1997; Hodnett et al., 2002 (5分後) ; Hofmeyr et al., 1991; Langer et al., 1998)。

NICU(新生児集中治療室)への入院率も調査されたものがある(Cogan & Spinnato, 1988; Gagnon et al., 1997; Hodnett et al., 2002; Klaus et al., 1986)。入院の理由としては、先天的なものもあるが、分娩中のストレスが一次的、二次的な原因であることが多いので、NICUの入院率は児にとっての分娩体験を反映しているといえるだろう。また、NICU入院に限定せず、新生児の健康状態がよくなかったために48時間以上入院していた(アメリカでは異常に長いとみなされる)率を調べた研究もあり、有意な差が出ている(Kennell et al., 1991)。

羊水の混濁の有無も分娩中の胎児の状況を知る指標として測定される。主に初期の研究で有意な結果が得られている(Cogan & Spinnato, 1988; Hofmeyr et al., 1991; Klaus et al., 1986; Langer et al., 1999; Sosa et al., 1980)。

出生直後でなく生後2か月の乳児の発達を調べたものもあるが、ドゥーラサポートを受けたグループとそうでないグループの差は有意でなかった(Landry et al., 1998)。


G. その他

会陰裂傷、会陰切開


分娩時の会陰裂傷は第1度から第4度までに分類されるが、軽度のもの(第1度)は縫合しなくても自然に治ることが多い。Hodnett & Osbornの研究(1989)によると、第2度以上の裂傷や会陰切開の率はドゥーラサポートを受けたグループで有意に少なかった。

人工破膜の有無

人工破膜とは分娩中の医療介入の一つで、人工的に破水させることによって陣痛を強めたり胎児の下降を促す方法である。Hofmeyrら(1991)の研究では、有意な差は見られなかった。

胎児の心拍数、動脈血のpH

分娩の進行中に胎児が苦しくなると胎児の心拍数が異常に下降したりすることがある。また、臍帯の動脈血が酸素不足になりpHが下がる。 Hofmeyrら(1991)の研究では、ドゥーラありのグループでは胎児の心拍がやや落ち着いているという傾向が見られた。胎児の動脈血のpHに有意差は見られなかった。早産の産婦を対象にしたCogan&Spinnato(1988)の研究では分娩中の胎児の状態に有意差は見られなかった。

母親の血圧

血圧の異常な上昇は妊娠中毒症の症状として危険であるほか、一般に、血圧が落ちついていることは心血管系を中心にリラックスしているとみなされる。Hofmeyrら(1991)によると、研究の対象となる前にはドゥーラなしのグループの方が若干血圧が低い傾向にあったのに、研究に入って1時間後には、拡張期の血圧(一般に下の血圧といわれる)がドゥーラありのグループで有意に低くなる結果が得られた。

入院期間

入院期間が異常に長い場合、陣痛が長かったこと、分娩後の経過が思わしくなかったケースなどが考えられる。Hodnettら(2002)による大規模な研究では、分娩終了から退院までの時間が調査されたが、有意な結果は得られなかった。


まとめ

このように、ドゥーラサポートが分娩結果の、とりわけ母子の身体面・医療介入率に与える影響にはいろいろあるが、研究結果はおおむねポジティブであるものの詳しくみると研究間の不一致も多い。これらの研究は北米を中心に世界中の地域(文化)でおこなわれており、複数の文化をまたぐ研究の統合は特に難しい。研究対象者、ドゥーラ介入の設定もさまざまである(このことについては後に詳しくとりあげる)。今回は医療介入に注目したが、医療介入の方針は病院によって異なることも、結果に影響している。ドゥーラサポートが医療介入結果に与える効果を調べる場合は、コンセプトの定義が比較的明確でデータ収集が簡便な反面、医療の現場で行われている判断は複雑多様であるといえよう。

初期の研究では特に医療介入の減少が顕著であったが、これらの多くは医師研究者によって行われた。後の研究で有意な結果が得られなかったものでは、病院のルーティーンの医療介入指針がドゥーラサポートによってびくともしないほど強固であったことを匂わせているものもある。ドゥーラサポートが医療介入に与えるインパクトは、ドゥーラサポートの内容によるものだけでなく、各分娩を担当した医師の判断による影響も大きいのかもしれない。言い換えれば、ドゥーラサポートによる医療介入減少の効果を最大にするためには、病院とドゥーラが信頼しあって協力することが不可欠なのかもしれない。

次回はドゥーラサポートが母親の心理面、人間関係、母乳育児、その他の因子に与える効果の種類について紹介する。これらは医療介入結果よりもコンセプトの定義が難しく、測定方法やデータ収集方法にも課題が多い。さらにそれぞれの研究がいろいろな場所で行われ、さまざまなデザインをもつため、ドゥーラの効果を単純明快に説明するのはますます不可能になる。しかし、研究結果が有意であるかどうかにかかわらず、ドゥーラサポートを受けた産婦の多くがいろいろな面でプラスの経験をしたことは確かであり、アメリカでのドゥーラの急激な広まりは人々のドゥーラに対する期待感を証明している。


AS用語の説明

(注1) RCT(無作為化臨床実験: Randomized Clinical Trial):ドゥーラサポートを受けるグループと通常のケアを受けるグループの計2グループ(以上)を設定した臨床実験研究。グループ分けの際に、研究者や参加者の意図が入らないように、くじなどによってランダムに決める方法を用いること(無作為化)が重要である。

(注2) t値:スチューデントのテストで得られた値をいう。自由度(カッコ内の数字)により基準は変わるが、絶対値が大きいほど有意な結果を示す。2つのグループについて平均値を比較する時にこの方法を使う。

(注3) F値:フィッシャーのテストで得られた値をいう。自由度(カッコ内の数字)により基準は変わるが、絶対値が大きいほど有意な結果を示す。3つ以上のグループについて平均値を比較する時にこの方法を使う。

(注4) メタアナリシス:目的やデザインが似ている過去の研究を集め、それらのデータを一緒にして再分析する方法。

(注5) 95%信頼区間とは、データが存在する範囲を示す。この場合では95%信頼区間が2.2-3.4(分娩時間)の場合、データは95%の確率で2.2時間から3.4時間の間にあるらしいことが分かる。この場合、信頼区間は狭いほど、得られた平均時間に近いことになるので、好ましい。

(注6) カイ2乗(x2)テスト:平均値を比べる場合ではなく、頻度を調べる場合にカイ2乗テストを行う。自由度(カッコ内の数字)により基準は変わるが、絶対値が大きいほど有意な結果を示す。

(注7) RR(relative risk: 相対危険度) ドゥーラサポートを受けたグループで、受けなかったグループに比べてオキシトシン使用率が何倍高くなるかを示したもの。


謝辞

この原稿は小林登先生(東京大学名誉教授・国立小児病院名誉院長・CRN所長)のご指導のもとに作成しました。


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