要旨：

　近年女性の社会進出などにより，保育所の需要が急激に拡大しており，預かり児年齢も急速に低年齢化している．一方でこの時期は突然死の危険をはらんでおり，保育所内の死亡事案も少なからず認められている．しかし，保育所での死亡事案に関する正確な情報がないため，安全な保育環境の確立が困難となっている．そこで，厚生労働省が保育所に提出を求めている，保育所及び認可外保育施設事故報告書を詳細に分析し，危険因子等に関して検討した．

　保育所での死亡事案は2008年からの5年間は増加傾向にあり，生後一か月から6歳までに認められるが，睡眠中の突然死は3歳未満に限られていた．死亡例は1歳未満が最も多く，次いで1歳であった．死亡原因は原因不明が56％で最も多かった．発生は秋から冬にかけて多く，全体の38％で発症前に感染が疑われた．発見時体位では56％が腹臥位であり，特に1歳以上症例でも76.5％が腹臥位であった．これ等より，環境への適応困難や感染，さらにうつ伏せ寝などが危険因子として考えられた．これらは3歳未満まで危険因子であり得ると考えられた．

　事故報告書には記載漏れや不確かな記載も多く，危険因子の抽出や安全対策の策定には至らなかった．今後原因究明システムを確立し，安全な保育環境を整備することが急務と考えられた．