妊娠したら母子手帳を受け取り、妊婦検診の結果を記入してもらい、赤ちゃんが生まれたら子どもの体重や身長、予防接種の記録を書いてもらいます。日本では当たり前の光景ですが、妊娠中から幼児期までの健康記録をまとめた1冊の手帳をもっている国は世界でも数少ないのが現状です。

日本で母子手帳の配布が始まったのは、戦後の復興さなかの1948年。当時の母子手帳は、手書きでガリ版刷りの手帳に粉ミルクの配給記録が記載されており、紙質も悪く、わずか20ページのものでした。しかしこの母子手帳は、戦後めざましい改善を見せた日本の乳児死亡率の減少にも大きく貢献したといわれています。

母子手帳の特長は妊産婦、新生児、小児に対して一貫した継続的ケアを受けられる利点のほかに、記載された健康記録を保護者が管理できる、医療機関を変更する際にも利用できる、保健医療サービス提供者と利用者のコミュニケーションの改善に役立つ、母親や父親の知識・態度・行動の変容を促す健康教育教材など種々の側面があります。

この日本独自のシステムとも言える母子手帳が、いまアジアやアフリカをはじめとする世界の国々から関心を集めています。

3．途上国がかかえる母子保健の問題

現在途上国では、かつて日本が経験した乳幼児死亡、そして妊産婦死亡の削減課題に直面しています。

国連ミレニアム開発目標（MDGs）では、グローバルな課題として、8つの目標の中に母子保健に関する目標「乳幼児死亡率の削減」（MDG4）、「妊産婦の健康の改善」（MDG5）を掲げ、2015年を期限に目標達成をめざしています。しかし折り返し地点を過ぎ、一部には改善が見られますが、母子保健の2つの目標、特に妊産婦の健康改善については進捗の遅れが指摘されています。

母子手帳はMDG4・5を包括した、母親と子ども双方の健康を守るツールとしても高い期待が寄せられています。

4．第6回母子手帳国際会議レポート

2008年11月8日－10日、HANDSは大阪大学大学院人間科学研究科国際協力学講座と共に、「第6回母子手帳国際会議」を主催しました。本会議は母子手帳に関する経験や知識を共有することを目的とし、1998年に東京で「第1回母子手帳国際シンポジウム」を開催して以降、インドネシア・タイ・ベトナムと継続、そして10年目を迎え、母子手帳の誕生から60年目となる2008年に再び日本での開催となりました。

回を重ねるごとに参加国も増え、今年はアジアを中心に日本を含め16ヵ国の代表者が出席。さらに、ユニセフや国連人口基金からの協力や、外務省・厚生労働省・JICA・日本医師会・日本小児科学会・日本助産師会・母子衛生研究会から後援をいただき、企業や医療機関などからの協賛・寄付のご協力を得て、6回目の開催で初めて一般参加登録を受け付けました。

第1日目(11月8日)は、国連大学を会場に、秋篠宮妃殿下 紀子様にもご臨席賜り、福田前総理ご夫人 貴代子様、参議院議員 南野知恵子氏をはじめ、300名を越える多くの参加者が席を埋めました。
　第1部オープニングセレモニーでは、母と子の健康を守る国際的な情勢について国際機関などが講演。第2部パネルディスカッションでは、タイ、インドネシア、ベトナム、バングラデシュの代表が各国の母子手帳の取り組みや課題について発表し、その後会場からの質疑応答を受け付け、母子手帳のさまざまな意義や役割について理解を深める機会となりました。また会場前のホールでは、HANDSが保管する世界の母子手帳を展示。カラフルで各国の特徴が表れた母子手帳を手にとり興味深く閲覧する姿が多く見られました。

なお、この1日目の会議の模様はNHKニュースやNHK衛星放送で報道され、国内外へのアピールともなりました。

第2日目(11月9日)は、会場をJICA東京国際センターに移し、参加国の中からモンゴル、マダガスカル、ラオス、フィリピン、カンボジア、ドミニカ共和国、パレスチナ、米国（ユタ州）、日本の代表による、母子手帳取り組み状況の国別レポートが行われました。

文化や民族、地理的な問題など、国によってさまざまな事情があり、母子手帳にもどのような違いが表れているのか、多くの参加者が関心を持って耳を傾け、積極的に質疑応答が展開されました。また、現在試験的に母子手帳の開発・普及を進めている国では、主に手帳の内容に関する試行錯誤が行われていました。それに対し先行国から「AIV/AIDSやマラリアなどの感染症に関する情報も入れてはどうか?」、「母子の死亡を減少させるという視点からは、いろんな情報が有益である」などの発言があり、活発な意見が交わされる場面も見られました。

一方、すでに自国の母子手帳を普及させ検証・改訂を重ねている国でも、全ての母子に安定した保健サービスを提供する仕組みづくりや、母親（両親）側のさらなる活用促進など、より母子手帳の利用効果を高めるための課題に直面していることがわかりました。

最後に、全体会議としてインドネシアのDr. Agustin、尾崎敬子氏（JICA）、森臨太郎先生（大阪府立母子保健総合医療センター）が講演。森先生の講演「研究調査と母子手帳」では、政策立案者への説得材料ともなる明確なエビデンス（evidence）を集めるため、母子手帳の効果を疫学的に検証するという新たな提案がなされ、まずはモンゴルで調査をはじめることが紹介されました。2日間を通し、国や立場によって異なるさまざまな知見や経験が多くの参加者に共有され、第6回母子手帳国際会議は成功裏に終了しました。

5．フィールド視察の現場から－日本の母子手帳の変化－

会期３日目となる11月10日は、日本の医療施設と保健センターの現場における母子手帳の使用状況や保健サービスの視察研修を目的として、茨城県常陸大宮市の常陸大宮済生会病院と総合保健福祉センター「かがやき」を訪問しました。（本視察は、海外ゲスト45名と主催者のみが参加。）

常陸大宮市の母子保健と親子健康手帳
常陸大宮市では「母子ともにすこやかに育つまちづくり」を目標として、母子保健計画（2007～2011年）を策定。とくに、母子の健康づくりでは、「親子健康手帳」を妊娠11週までに取得するように推進し、妊娠期から乳幼児期にかけての健診の充実、子育て健康教室の実施、保健師や管理栄養士などによる訪問指導などが実施されています。

また、｢母から娘へと伝えられていた子育ての知恵や文化がなくなりつつあるなかで、お母さんにもお父さんにも、子育てしながら親として育ってもらいたい｣という思いから、2004年7月から「親子健康手帳」の使用を開始しています。

常陸大宮市の親子健康手帳には、次のような特徴があります。
　1）112ページと、厚生労働省の標準版よりもページ数が多い
　2）子どもが20歳になるまで使えるように、20歳までの成長記録のページがある
　3）親から子どもへのメッセージを書き込めるようにした
　4）お父さんの参加を前提に、父親のメッセージを盛り込んだ
　5）使いやすいように、妊娠経過、乳児期、幼児期と項目ごとのインデックスを付けた

さらに、現在では中学生を対象にした性教育の場においても、親子健康手帳が健康教育教材として使われています。

このように行政と地域が一体となり積極的に母子保健施策の取り組みを実施していること、全国的に見ても優れた母子手帳（親子健康手帳）を活用されていることなどから、常陸大宮市の活動を途上国の参加者に見てもらいたいと思い、フィールド視察を実施しました。

最初に訪問した常陸大宮済生会病院では、小児科部長 熊谷秀規先生より、基幹病院として保健センターとの連携、小児科医から見た日本の子どもの状況について講演があり、その後2006年に開院したばかりの新しい施設内を、小児科病棟を中心に見学させていただきました。

その後訪問した総合保健福祉センター「かがやき」では、まず常陸大宮市長 三次真一郎氏から歓迎のご挨拶をいただき、保健センターの概要を常陸大宮市健康推進課課長の横山治氏より、親子健康手帳の開発経験について保健師の金子さない氏より説明いただきました。その後、館内見学と共に、栄養指導や8ヶ月乳児相談を参観し、親子健康手帳を使用している保護者達との懇談会に参加。乳児やその両親と触れ合い、直に母子保健サービス利用者側の意見を聞く機会が得られました。

また、保護者から実際に使用中の親子健康手帳を見せてもらい、愛情深いメッセージや写真、シールなどで隙間無く埋められたメモ欄を見てはその活用法に関心したり、成長した子どもに見せる日を夢見て楽しみながら使っているとのお母さんの話に興味深く耳を傾ける海外ゲスト達の姿も見られました。

乳幼児死亡率が世界で最も低い現在の日本では、母子手帳は母子の健康記録というこれまでの役割に留まることなく、育児を通しての親の成長記録、親から子への愛情を伝え家族の絆をつなぐツールとしての新たな意義を持った活用が広がっていることを実感しました。

6．世界に広がる母子手帳

世界の国々では、日本の母子手帳に触発され、各国の文化や社会経済状況を反映した様々な母子手帳の取り組みが始まっています。タイでは、1980年代に母子手帳が開発され、現在ではカラー漫画を取り入れた楽しい母子手帳が活用されています。アメリカ合衆国ユタ州では「親から子どもへの贈りもの」という意味を込めて、アルバムと見間違うような重厚な母子手帳が開発されました。21世紀最初の独立国家である東ティモールでは、ユニセフが中心になり復興に立ち上がる人びとのシンボルとして母子手帳を導入しました。

世界で母子手帳の導入が広がる中で、その多くの国においてJICAやユニセフ、NGOなどによる国際的な支援が行われています。第6回母子手帳国際会議の参加国から、バングラデシュ・ベトナム・インドネシアの取り組み状況についてご紹介します。

●バングラデシュでの取り組み

バングラデシュでは妊産婦死亡率と乳幼児死亡率がまだ依然として高く、その背景には、多くの妊産婦が医療施設での検診を受けていないことや、90％の割合で自宅出産が行われているなどの問題があります。また保健医療サービスを受けるために、母親には診察カードや検診カード、予防接種記録など、複数のカードが配布されていますが、利用者側の識字率の問題もあり、個々のカードのメリットなどがきちんと理解されずに、ほとんど活用されていません。

その状況を改善する手段として母子手帳に着目したのが、大阪大学大学院人間科学研究科博士課程に留学中のバングラデシュ人医師Shafi Bhuiyan氏でした。Shafi氏は母国の医師や看護師、NGOなどと協力して、2002年に母国語の母子手帳を開発。2007年からJICAや大阪大学などの支援・協力の下、一部地域での試験配布を開始し調査を行いました。その結果、78％の利用者が「親にとって健康や義務、責任に対する意識が高まる」として母子手帳に期待を持っていることが分かりました。さらに、83％の母親が保健師への相談の際に手帳を携帯し、84％の母親が内容を理解できているとの結果も確認されました。紛失することもほぼ無く、栄養等の知識も向上、さらにコスト面でも現在の各種カードの使用よりも安く済むため、母と子の双方への継続した良質なケアの提供という観点から、母子手帳の普及に政府も前向きになっています。

今後は、さらに多くの利用者にとってわかりやすい母子手帳への改訂、保健関係者に対するトレーニング、利用を促すための母/両親への動機付けなどが課題になっています。


バングラデシュの母子手帳

●ベトナムでの取り組み

ベトナムでは、この10年の間で妊産婦死亡率、5歳以下の幼児死亡率ともに大きく削減されました。栄養不良の改善や95％を超える予防接種率、ポリオの撲滅、妊産婦・新生児破傷風の排除などにより、2015年までにMDG4の達成が見込めるとの期待もあります。

しかし、一方、現在問われているのが地域格差の問題です。熟練した分娩介助者による出産率が都市部の半分である北部山岳地域では、都市部に比べ妊産婦や新生児の死亡率が非常に高く、また少数民族など貧困層における乳児死亡率の高さも目立ちます。全ての地域において死亡率を削減するためには、遠隔地からもアクセスしやすい母子保健システムが必要であり、そのためには地域とのパートナーシップの強化が重要視されています。

ベトナムでは日本のNGO「ベトナムの子ども達を支援する会」が協力し、1998年に初めて母子手帳が試験配布されました。さらに2006年には第5回母子手帳国際シンポジウムを開催し、日本など他国の先行経験を学ぶ機会を得て、母子保健の基礎的アプローチとしての母子手帳の効果が政府に認められ、全国普及に向けた取り組みがはじまったところです。

今後は、ベトナム保健省承認の全国版母子手帳を作成し、JICAに支援を申請して3つの県で1年間のパイロット・プログラムを実施、その結果と経験を踏まえ最終版母子手帳を完成させ保健省の制度に組み込みさらなる全国普及をめざすといったロードマップが立てられています。

ベトナムの母子手帳

●インドネシアでの取り組み

インドネシアの母子手帳は、日本政府の協力により1993年に開発され1994年から試行されました。その後5年間のJICA技術協力プロジェクトを経て、2003年には母子手帳の保有率が全国で48％に達し、さらに2004年には保健大臣令が発令され、母子手帳システムの構築が全国的な取り組みとして進められ、現在は全国33州で使用されるまでに至りました。

さらに、2006年10月からはJICAの援助で、母子手帳を母子保健サービス統合の手段として機能させることを目的として、「母子手帳による母子保健サービス向上プロジェクト（すこやか親子インドネシアプロジェクト）」が実施されています。その活動の一環として行われた本邦研修では、JICAとの協働でHANDSも企画・運営に携わり、インドネシアの母子保健関係者を招いて日本の母子手帳の活用や母子保健サービスの理解促進のために現場視察等を実施しました。

母子手帳導入による実質的な効果も認められています。

「母子手帳は医療従事者や保健関係者にとって患者を診察する際の便利なツールとなるだけで無く、使用する母親や家族にとっても医療・育児情報の基ともなり、実際彼らの知識や態度に変化が生じている。栄養や予防接種の知識向上によりヨード不足の減少なども見られ、さらに母子保健サービスの質向上にも貢献している。国民の教育普及が進む中、より質の高いサービスが求められてきており、母子手帳の活用には多いに意義を感じている」とインドネシア大学のAzrul Azwar教授は指摘します。

しかし、政府主体で全国的な母子手帳の普及が行われているインドネシアでも、まだ多くの課題が残っています。居住地域、社会経済状況、母親の教育レベルなどによって、母子手帳や母子保健サービスの利用に差が生じ、乳児や妊産婦の死亡率にも影響を及ぼしています。そのため、地域での母子手帳活用の徹底に向けて、多くの病院や診療所などでの利用拡大や、継続的なサポートを地方自治体に提言していくことなどが現状の課題となっています。


インドネシアの母子手帳

途上国で母子手帳を持続的に活用し母子保健の向上をめざしていくには、まだ多くの困難があります。予算の確保、保健サービスを提供する助産師や保健師などの人材育成、利用する母親／両親の意識づけなど課題は山積みであり、今後も国際的なサポートが不可欠といえます。

7．日本も途上国から学ぶ

確かに、戦後の日本において、妊産婦や小児の栄養向上や健康増進に果たした母子手帳の役割は大きかったと思います。しかし、21世紀になっても、60年前のモデルをほとんどそのまま踏襲している現在の母子手帳は、親にとっても子どもにとっても大きな魅力はありません。

今回の母子手帳国際会議で印象的だったことは、日本に学び母子手帳を導入した国のほとんどが、母子手帳の効果を評価し、毎年のように改訂版を作成していることでした。また、乏しい予算を切り詰めて、カラーの絵や写真を入れる、マンガを入れるといった工夫をしていました。母子手帳は医療関係者のものではなく、親や子どもが手にとって楽しくなるようなものにしたいという共通の思いが伝わってきました。

日本でも、世代が変われば、母子手帳に対するニーズも変化していきます。21世紀にふさわしい母子手帳にするために、大胆に母子手帳を改訂する時期が到来したと思います。子どもたちの視点から見直せば、母子手帳は胎児時代からの自分の成育史。子ども自身が書き込めるように工夫してみる、子どもが持ちやすいように大きさを変える、もっと絵やマンガを入れてみる、いろんなアイデアが湧いてくるはずです。学校で受けた予防接種の記録を、子どもが自分で書き込めば、最高の健康教育教材になるでしょう。いまは、市区町村で独自の母子手帳を作ることが可能です。未来を担う子どもたちといっしょに、子育て支援のツール（道具）としての母子手帳の改訂にチャレンジしてみませんか？

★第6回母子手帳国際会議のプログラム（各国のカントリーレポート掲載）をご希望の方は、HANDS（info@hands.or.jp）までお問い合わせください。
また、第6回母子手帳国際会議の詳細については公式ホームページをご覧ください。